تشریح آرتروز زانو

منبع: ERIKA RINGDAHL، MD و SANDESH PANDIT، MD، دانشکده پزشکی دانشگاه میسوری، کلمبیا، میسوری

آرتروز زانو یک بیماری ناتوان کننده شایع است که بیش از یک سوم افراد بالای ۶۵ سال را تحت تاثیر قرار می دهد. ورزش، کاهش وزن، فیزیوتراپی، تزریق کورتیکواستروئید داخل مفصلی و استفاده از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی و زانوبندهای فراصوت و گوه های پاشنه پا باعث کاهش درد و بهبود عملکرد می شود.
استامینوفن، گلوکزامین، زنجبیل، S- کرم کپسایسین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی موضعی، طب سوزنی و تای چی ممکن است فوایدی داشته باشند. ترامادول تعادل ضعیفی بین خطرات و فواید دارد و به طور معمول توصیه نمی شود. مواد افیونی اغلب در بیماران مبتلا به درد متوسط تا شدید یا کاهش کیفیت زندگی استفاده می شود، اما بیمارانی که این داروها را دریافت می کنند باید به دقت انتخاب شده و به دلیل عوارض جانبی ذاتی نظارت شوند. تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئید موثر است، اما شواهد برای تزریق اسید هیالورونیک مختلط است. نشان داده شده است که جراحی آرتروسکوپی هیچ فایده ای در آرتروز زانو ندارد. زمانی که درمان علامتی محافظه کارانه ناکارآمد باشد، باید آرتروپلاستی کامل مفصل زانو در نظر گرفته شود. همچنین استفاده از زانوبندهای فراصوت روشی بسیار موثر و کم عارضه برای درمان اتروز زانو توسط پزشکان توصیه میشود.
استئوآرتریت یک بیماری دژنراتیو مفصلی است که عمدتاً در افراد مسن رخ می دهد. این بیماری با فرسایش غضروف مفصلی، هیپرتروفی استخوان در لبه ها (به عنوان مثال، استئوفیت ها) و اسکلروز ساب غضروفی مشخص می شود. آرتریت علت اصلی ناتوانی در ایالات متحده است، و آرتروز شایع ترین بیماری است که مفاصل سینوویال را تحت تأثیر قرار می دهد. . با وجود شیوع گسترده آن، علت دقیق، پاتوژنز و پیشرفت استئوآرتریت ناشناخته است. عوامل متعددی ممکن است فرد را در برابر این بیماری آسیب پذیر کند
عوامل خطر رایج برای استئوآرتریت زانو:
• جنسیت زنانه
• بیماری التهابی مفصل (مانند عفونت، نقرس، آرتریت روماتوئید)
• سابقه پوکی استخوان وجود ندارد
• چاقی (قوی ترین عامل خطر قابل اصلاح)
• شغلی که به خم شدن مکرر زانو نیاز دارد
• سن بالاتر
• آسیب قبلی زانو (به عنوان مثال، پارگی مینیسک، آسیب مکانیکی داخل مفصلی)

استئوآرتریت ۳۳٫۶ درصد از افراد بالای ۶۵ سال را تحت تأثیر قرار می دهد. حدود ۸۰ درصد از بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو محدودیت حرکتی دارند و ۲۵ درصد نمی توانند فعالیت های اصلی زندگی روزمره را انجام دهند. تقریباً ۱۱ درصد از بزرگسالان مبتلا به استئوآرتریت زانو به کمک شخصی نیاز دارند.

تشخیص آرتروز

شایع ترین علامت در افراد مبتلا به آرتروز زانو دردی است که با تحرک بدتر و با استراحت بهتر می شود. سایر علائم و نشانه‌های تظاهرکننده شامل سفتی است که به طور کلی پس از ۳۰ دقیقه فعالیت بهبود می‌یابد (ژل شدن بدون فعالیت)، کرپیتوس، تورم و لنگی. در موارد پیشرفته، بیماران ممکن است با علائم بی ثباتی یا ژنو والگوم (زانو ضربه ای) یا واروم (کمان-پا) مراجعه کنند. بدشکلی واروس نسبت به بدشکلی والگوس شایع تر است زیرا قسمت داخلی زانو بیشتر درگیر می شود.

تشخیص آرتروز زانو :

• شرایط مربوط به بافت نرم زانو
• بورسیت
• سندرم ایلیتوبیال
• بی ثباتی لیگامان (رباط های جانبی داخلی و جانبی)
• آسیب شناسی منیسک
• سایر اشکال آرتریت
• نقرس و نقرس کاذب
• روماتیسم مفصلی
• آرتریت سپتیک
• درد ارجاع شده
• نوروپاتی
• رادیکولوپاتی
دیگر
• یک نوع بیماری است که خون به استخوان نمیرسد، استخوان فاقد خون
• سندرم درد پاتلوفمورال
• تومور

معیارهای تشخیص آرتروز زانو بر اساس وجود درد زانو به اضافه حداقل سه مورد از شش ویژگی بالینی ذکر شده در بالا است. دقت تشخیصی؛ با این حال، این آزمایشات برای همه بیماران ضروری نیست. در اکثر بیماران، شرح حال، معاینه فیزیکی و رادیوگرافی تنها چیزی است که لازم است.

درمان آرتروز زانو

تشخیص آرتروز زانو

•  معیارهای بالینی
• سن بالاتر از ۵۰ سال
• بزرگ شدن استخوان
• حساسیت استخوانی
• کرپیتوس
• بدون گرمای قابل لمس
• سفتی کمتر از ۳۰ دقیقه
• معیارهای آزمایشگاهی
• سرعت رسوب گلبول های قرمز کمتر از ۴۰ میلی متر در ساعت
• فاکتور روماتوئید کمتر از ۱:۴۰
• تجزیه و تحلیل مایع سینوویال: تعداد گلبول های سفید شفاف، چسبناک و کمتر از ۲۰۰۰ در میکرولیتر (۲٫۰۰ × ۱۰۹ در هر لیتر)
• معیارهای رادیوگرافی
• وجود استئوفیت ها
• دقت تشخیصی
• شاخص حساسیت (%)
• اختصاصی (٪)
• LR+
• LR–
• زانو درد به اضافه حداقل سه معیار بالینی۹۵ ۶۹ ۳٫۱ ۰٫۰۷
• زانو درد به اضافه حداقل سه معیار بالینی ۹۲ ۷۵ ۳٫۷ ۰٫۱۱
• زانو درد به اضافه حداقل پنج معیار بالینی یا آزمایشگاهی ۹۱ ۸۶ ۶٫۵ ۰٫۱
• LR+ = نسبت احتمال مثبت. LR– = نسبت احتمال منفی.

درمان آرتروز زانو:

۱٫روشهای فیزیکی و ورزش
روش های فیزیکی برای درمان زانو درد در بیماران مبتلا به استئوآرتریت شامل فیزیوتراپی، ورزش، کاهش وزن و استفاده از زانوبند طبی(فراصوت) یا گوه پاشنه است. مروری بر مداخلات فیزیوتراپی برای بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو به این نتیجه رسید که ورزش و کاهش وزن باعث کاهش درد و بهبود عملکرد فیزیکی می شود. ورزش باید به عنوان درمانی برای استئوآرتریت زانو تجویز شود. تمرینات هوازی با شدت بالا و کم به یک اندازه در بهبود وضعیت عملکردی، راه رفتن، درد و ظرفیت هوازی در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو موثر هستند. تمرینات آبی و زمینی باعث کاهش درد زانو و ناتوانی جسمی می شود; و پیاده روی هوازی، تقویت عضلات چهارسر ران و تمرینات مقاومتی باعث کاهش درد و ناتوانی می شود. یک آزمون تصادفی کنترل شده کوچک (RCT) نشان داد که انجام تای چی سه بار در هفته به مدت ۱۲ هفته باعث کاهش درد و بهبود عملکرد فیزیکی در زنان مسن مبتلا به استئوآرتریت زانو می شود. هر گونه فعالیتی که درد زانو را تشدید کند باید قطع شود.

۲٫استفاده از زانوبند های اسپیلاوایزر(روش نوین درمان آرتروز)

استفاده از زانوبندهای فراصوت و حرارت موضعی در ناحیه درد زانو یکی از روش های موثری است که اخیرا کشف و مورد استفاده قرار گرفته است گزارشات بالینی حاکی از آنست که میزان بهبودی و کاهش درد یک ماه پس از استفاده مداوم از این نوع زانوبندها قابل ملاحظه است بطوریکه پس از سه ماه بهبودی تا میزان ۹۰ درصد حاصل میشود و فرد بطور کامل توانایی حرکتی خود را باز می یابد هرچند نیازمند مراقبت های بعدی و استفاده مداوم از این روش درمانی است. این نوع زانوبندها با نام تجاری اسپیلاوایزر در لوازم پزشکی یافت می شوند.
گوه های پاشنه پا نیز ممکن است برای درمان آرتروز زانو موثر باشد. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد استفاده از گوه پاشنه جانبی استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) را کاهش می دهد. شواهد مشابه نشان می دهد که بریس و کفی گوه جانبی ممکن است اثر مفید کمی داشته باشند. سفارشی و خریداری شده در فروشگاه های متخصص درد ارتروز.

برای تهیه زانوبند اسپیلاوایزر،زوش نوین درمان آرتروز زانو کلیک کنید.

۳٫طب مکمل و جایگزین

بسیاری از درمان های طب مکمل و جایگزین برای درمان آرتروز زانو با موفقیت متغیر استفاده شده است. مکمل های گلوکزامین و کندرویتین از دهه ۱۹۹۰ به عنوان گزینه های اصلاح کننده بیماری به بازار عرضه شدند. یک RCT دوسوکور سود کمی از استفاده از گلوکزامین همراه با کندرویتین در شرکت‌کنندگان مبتلا به استئوآرتریت خفیف زانو نشان داد. با این حال، مزایای بیشتری در افراد با درد متوسط تا شدید مشاهده شد. گلوکزامین بی خطر است، اما فایده آن متغیر است. کندرویتین درد ناشی از آرتروز زانو یا لگن را کاهش نمی دهد

فایده طب سوزنی مشخص نیست. یک متاآنالیز هیچ بهبود مرتبط بالینی را در نمرات درد یا عملکرد با طب سوزنی در مقایسه با طب سوزنی ساختگی نشان نداد. با این حال، در کوتاه مدت (شش هفته) و در دراز مدت (شش ماه)، بیمارانی که طب سوزنی یا طب سوزنی ساختگی دریافت کردند. طب سوزنی ساختگی نسبت به کسانی که مراقبت های معمول را دریافت می کردند، احساس بهتری داشت. مطالعه دیگری نشان داد که شش ماه درمان با طب سوزنی سنتی چینی در مقایسه با طب سوزنی ساختگی یا بدون درمان، نمره درد را کاهش داد و عملکرد را به طور متوسط ۴۰ درصد افزایش داد.

مکمل S-adenosylmethionine (SAM-e)، زنجبیل (Zingiber officinale) یا زردچوبه (Curcuma longa) نیز به عنوان درمان استئوآرتریت ترویج شده است. یک متاآنالیز RCT نشان داد که SAM-e به اندازه NSAID ها در کاهش درد و ناتوانی موثر است و مشخصات ایمنی بهتری دارد. بیمارانی که ۲۵۵ میلی‌گرم عصاره زنجبیل دو بار در روز مصرف می‌کردند، کاهش درد داشتند (۶۳ درصد در مقایسه با ۵۰ درصد در گروه دارونما).

۴٫درمان دارویی

درمان های دارویی را می توان به صورت موضعی، خوراکی یا داخل مفصلی دسته بندی کرد. استفاده از درمان های موضعی از بسیاری از عوارض جانبی مرتبط با داروهای سیستمیک جلوگیری می کند. مروری بر کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما درباره کرم کپسایسین ۰٫۰۲۵% (Zostrix) به این نتیجه رسید که از نظر آماری مؤثرتر از دارونما است، اما کمتر از NSAIDهای موضعی مؤثر است. استئوآرتریت زانو. ۲۲ NSAIDهای موضعی در تسکین درد نسبت به دارونما برتر بودند، اما فقط برای دو هفته اول درمان. NSAIDهای موضعی حتی در هفته اول درمان کمتر از NSAIDهای خوراکی مؤثر بودند.

بسیاری از داروهای خوراکی برای مدیریت درد ناشی از آرتروز زانو در دسترس هستند. استامینوفن داروی ارجح در دستورالعمل‌های کالج روماتولوژی آمریکا است. این دارو در درمان درد آرتروز از دارونما مؤثرتر است. مسمومیت کبدی بسیار نادر است، اگرچه در بیمارانی که روزانه الکل مصرف می‌کنند باید احتیاط کرد. بیمارانی که ۳ تا ۴ گرم استامینوفن در روز مصرف می کنند باید به طور منظم عملکرد کلیه و کبد را تحت نظر داشته باشند. NSAID ها برای بهبود درد زانو و مفصل ران در بیماران مبتلا به استئوآرتریت، به ویژه در کسانی که درد متوسط تا شدید دارند، کمی نسبت به استامینوفن برتری دارند.

مهارکننده های سیکلواکسیژناز-۲ (COX-2) ممکن است در درمان آرتروز نقش داشته باشند. سلکوکسیب (Celebrex) تنها نمونه اولیه مهارکننده COX-2 موجود است زیرا روفکوکسیب و والدکوکسیب به دلیل اثرات نامطلوب قلبی عروقی از بازار خارج شده اند. با این حال، سلکوکسیب همچنین با افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی همراه است. یک بررسی سیستماتیک نشان داد که اگرچه استفاده از سلکوکسیب منجر به کنترل علائم مشابه با سایر NSAID ها می شود و خطر عوارض جانبی جدی گوارشی را کاهش نمی دهد، بیماران ممکن است احتمال قطع مصرف سلکوکسیب به دلیل اثرات گوارشی کمتر است. اگرچه استفاده از مهارکننده‌های COX-2 برای درمان استئوآرتریت در مقایسه با سایر NSAIDها، خطر عوارض جانبی افزایشی ندارد، اما ممکن است فایده زیادی نداشته باشد.

مواد افیونی همچنین ممکن است نقش مفیدی در درمان استئوآرتریت زانو داشته باشند. دستورالعمل‌های کالج آمریکایی روماتولوژی از استفاده از درمان با مواد افیونی در زمانی که سایر درمان‌ها بی‌اثر بوده یا نامناسب هستند، حمایت می‌کند. ترامادول (اولترام)، با یا بدون استامینوفن، شدت درد را کاهش می‌دهد، علائم را کاهش می‌دهد و عملکرد را بهبود می‌بخشد. ترامادول خطر تشنج، را افزایش میدهد به ویژه در بیمارانی که الکل مصرف می کنند. یک دستورالعمل اخیر از انجمن طب سالمندان آمریکا توصیه می‌کند که همه بیماران مسن‌تر با درد متوسط تا شدید یا کیفیت زندگی کاهش یافته برای درمان با مواد افیونی در نظر گرفته شوند. احتمال اعتیاد در این بیماران وجود دارد. با این حال، باید از پروپوکسیفن که در نوامبر ۲۰۱۰ از بازار خارج شد، اجتناب شود، زیرا اثربخشی آن بیشتر از استامینوفن نیست و با عوارض جانبی بیشتری همراه است.

۵٫تزریقات داخل مفصلی

تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئید ممکن است باعث تسکین علائم کوتاه مدت در بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو با خطر کم عوارض جانبی شود. یک مرور سیستماتیک از ۲۸ کارآزمایی بالینی کاهش قابل توجهی در کوتاه مدت درد و بهبود در ارزیابی خود بیمار با تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئید در مقایسه با تزریق دارونما نشان داد. با این حال، شواهد خوبی از بهبودی بلندمدت وجود ندارد. مکانیسم دقیق اثر ناشناخته است، اما فرض بر این است که کورتیکواستروئیدها تجمع رده های سلولی التهابی را مهار می کنند، سنتز پروستاگلاندین را کاهش می دهند، ترشح لکوسیت ها را از سلول های سینوویال مهار می کنند و ترشح اینترلوکین را از سینوویوم کاهش می دهند. دوز معمولی برای تزریق زانو ۴۰ میلی گرم تریامسینولون استوناید (Kenalog) است که برای درمان دو یا سه مورد نیاز است.

تزریق داخل مفصلی اسید هیالورونیک (به عنوان مثال، Synvisc، Euflexxa) برای استئوآرتریت حداقل موثر است. علیرغم اینکه این داروها به عنوان عوامل بالقوه اصلاح کننده بیماری تبلیغ می شوند، هیچ مطالعه ای نشان نداده است که این داروها سیر بیماری را تغییر دهند. مایع سینوویال یک اولترافیلترات پلاسما است که با افزودن اسید هیالورونیک اصلاح شده است که توسط سینوویوم تولید می شود. در افراد مبتلا به آرتروز، اسید هیالورونیک کاهش یافته و به خطر می افتد. تصور می شود که مکمل اگزوژن هیالورونیک اسید داخل مفصلی از خواص الاستویسکوزی مایع سینوویال پشتیبانی و بازیابی می کند. با این حال، یک متاآنالیز نشان داد که مطالعات نشان‌دهنده سودمندی از تزریق اسید هیالورونیک داخل مفصلی، طراحی ضعیفی داشتند یا از صنعت حمایت می‌شدند، در حالی که مطالعات دیگر هیچ بهبود قابل توجهی را از نظر بالینی در عملکرد نشان ندادند.

۶٫عمل جراحي

جراحی آرتروسکوپی درمان مناسبی برای استئوآرتریت زانو نیست، مگر اینکه شواهدی از شل شدن بدن یا علائم مکانیکی مانند قفل شدن، تسلیم شدن، یا گرفتن وجود داشته باشد. دو RCT خوب طراحی شده جراحی آرتروسکوپی برای درمان استئوآرتریت زانو هیچ سودی نشان ندادند.

تعویض کامل زانو باید به عنوان آخرین راه حل در نظر گرفته شود. طبق آکادمی جراحان ارتوپد آمریکا، نشانه اصلی برای آرتروپلاستی کامل زانو، تسکین درد ناشی از آرتروز زانو در صورتی است که درمان غیرجراحی بی‌اثر بوده باشد. میزان نارضایتی تعویض کامل زانو ۴/۵ درصد از بیماران است.